“Evaluation of Endometrial Thickness By Transvaginal Ultrasonography and Histopathology in Patients With Postmenopausal Bleeding”
Dr. Suna ÖZDEMİR*, Dr. Çetin ÇELİK*, Dr. Hasan ESEN**, Dr. Dilek EMLİK***

Özet

Amaç: Postmenopozal kanamalı hastaların endometrial transvajinal ultrasonografi (TvUSG) bulgularının histopatoloji bulgularıyla karşılaştırılması ve TvUSG'nin endometrial patolojilerin değerlendirilmesindeki etkinliğinin belirlenmesi.
Materyal ve Metod: Çalışma postmenopozal kanaması olan 106 hastada prospektif olarak yürütüldü. Tüm hastalarda TvUSG ile endometrial kalınlık ölçümünü takiben endometrial  biyopsi yapıldı. TvUSG bulguları histopatolojik inceleme sonuçlarıyla karşılaştırıldı. Opere olan hastaların operasyon öncesi ve sonrası histopatoloji sonuçları arasındaki uyum araştırıldı. Verilerin analizinde SPSS 13.0 kullanıldı.
Sonuçlar: En sık tespit edilen normal endometrial bulgu atrofi (%35.8), patolojik bulgu ise endometrial hiperplaziler (basit %10.3, atipik %5.6) idi. Ortalama endometrial kalınlıklar atrofide 3.06+1.22, basit ve atipik hiperplazilerde sırasıyla 9.72+3.28 ve1 2.21+3.34 mm olarak saptandı. Endometrial kalınlığın 4 mm olduğu değerde en optimal sensitivite (%91.2) ve spesivite (%56.4) elde edildi. Operasyon geçiren hastalardaki preoperatif ve postoperatif sonuçlar arasındaki  %97.2 olarak kaydedildi. Veriler SPSS 13.0 kullanılarak analiz  edildi.
Sonuç: Postmenopozal kanamalı hastalarda öncelikle TvUSG ile endometrial kalınlığın değerlendirilmesini ve bu değerin > 4 mm olması durumunda endometrial biyopsi yapılmasını önermekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Postmenopozal kanama, endometrial kalınlık, transvajinal ultrasonografi

Summary

Objective: To compare the endometrial transvaginal ultrasonography (TvUSG) findings with histopathology and to assess the efficacy of TvUSG for detecting endometrial pathologies in patients with postmenopausal bleeding
Material & Methods: In this prospective study, a total of 106 patients with postmenopausal bleeding were included. After measuring endometrial thickness with TvUSG, endometrial sampling was performed and the histopathology results were compared with ultrasonographic findings. The correlation of preoperative and postoperative results was investigated in patients who were operated.
Results: Atrophy (%35.8) and hyperplasia (simple 10.3 % + atypical 5.6 %) were the most common encountered normal and abnormal endometrial findings, respectively. Endometrial thickness in atrophy was 3.06+1.22 and in simple and atypical hyperplasia were 9.72+3.28 and 12.21+3.34, respectively. An endometrial thickness of 4 mm showed optimal sensitivity and specificity (91.2% and 56.4%). The correlation of preoperative and postoperative results was  detected as 97.2% in 76 patients who were operated. Data were analyzed statistically using SPSS 13.0.
Conclusion:  It may be suggested that the endometrial thickness should be evaluated with TvUSG and then pipelle biopsy should be performed if the value > 4 mm in patients with postmenopausal bleeding.
Key Words: Postmenopausal bleeding, endometrial thickness,  transvaginal ultrasonography

GİRİŞ

     Anormal uterin kanama perimenopozal ve postmenopozal dönemde oldukça sık karşılaşılan bir jinekolojik problemdir. Kadın hastalıkları ve Doğum kliniklerine başvuran hastaların yaklaşık %5'inde postmenopozal vajinal kanama şikayeti vardır ve hormon replasman tedavisi yaygınlaştıkça bu oran artmaktadır (1). Bu dönemdeki kanamalar endometriyum kanserinin ilk belirtisi olabileceğinden önemlidir (2). Postmenopozal kanamanın diğer olası sebepleri arasında ise servisit, atrofik vajinit, endometriyal atrofi, endometriyal hiperplazi, endometriyal polipler, vulva, vajen ve serviks kanserleri ile uterus myomları sayılabilir (3). Postmenopozal kanama over kanserlerinin de nadir bir belirtisi olabilir (3).
     Postmenopozal kanamalı olgularda endometrial patolojileri ortaya koymak amacıyla kullanılan en güvenilir, en kesin tanı yöntemi endometrial biyopsidir (4 - 6). Endometrial biyopsi dilatasyon ve küretaj (D&C) ve ofis endometrial biyopsi denilen pipelle aracılığıyla gerçekleştirilir. Endometriuma ait premalign, malign ve diğer patolojilerin tanısında D&C altın standart olarak kabul edilmesine rağmen birtakım dezavantajları da mevcuttur (7). Bu dezavantajların başında hastane içi işlem olması, enfeksiyon, kanama, uterin perforasyon ve genel anestezi ihtiyacı gelmektedir. Pipelle ile bu dezavantajlar biraz daha azaltılmıştır ve hasta tarafından nispeten daha iyi tolere edilir. TvUSG endometrium ve uterin kaviteyi değerlendirmede kullanılan yöntemlerin başında gelmektedir. TvUSG anormal uterin kanaması olan premenopozal ve postmenopozal hastaların tanısal araştırmalarında D&C, endometrial örnekleme ve histeroskopiye göre invazif olmayan bir alternatiftir ve intrakaviter anormalliklerin ekarte edilmesinde kullanılan tanısal bir yöntemdir (8).
     Bu çalışmada postmenopozal vaginal kanaması olan olguların endometrial TvUSG bulgularını operasyon öncesi ve sonrasındaki histopatoloji bulgularıyla karşılaştırmak ve TvUSG'nin endometrial patolojilerin değerlendirilmesindeki etkinliğini ortaya koymak amaçlandı.

MATERYAL VE METOT

     Çalışmaya Haziran 2006-Eylül 2008 tarihleri arasında Meram Tıp fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine başvuran uterusu korunmuş, son adetinin üzerinden > 1 yıl geçmiş vajinal kanama şikayeti olan 106 hasta alındı. Hormon replasman tedavisi alan veya postmenopozal dönemde olup vajinal kanaması olmayanlar çalışmaya dahil edilmedi. Çalışma için Selçuk Üniversitesi etik kurulundan onay alındı.
     Hastaların yaşı, menopoz süresi, gravida, parite, vücut kitle indeksleri (VKİ), eşlik eden medikal hastalıklar ( diabetes mellitus ve hipertansiyon) ve endometrium kalınlıkları belirlendi. Endometrium kalınlığı belirlendiği günden itibaren < 3 gün içinde endometrial örnekleme yapıldı. Endometrial ölçümler lithotomi pozisyonunda ve 5 MHz'lik vajinal transduserler kullanılarak yapıldı. Uterusun midsagital plandaki ultrason kesiti, uterus ekranı bütünüyle kaplayacak şekilde büyütüldü ve kaliperler uterusun anterior ve posterior hipoekojen basal tabakası arasında kalan bölgeyi içine alacak şekilde yerleştirildi. Bu şekilde endometriumun her iki tabakası birlikte ölçülmüş oldu. Düzenli endometrium izlenen olgularda ölçüm fundus hizasından yapılırken, endometriumun düzensiz olduğu vakalarda ise en geniş kısım ölçüldü. Uterin kavitede serbest sıvı tespit edilen olgularda ortada bulunan hipoekojen alan ölçümden çıkarıldı.
     Histopatolojik tanı endometrial örnekleme sonucu esas alınarak yapıldı. Endometrial örnekleme 94 hastada pipelle ile, kalan 12 hastada ise pipelle materyal elde edilemediği için  fraksiyone kürtajla yapıldı. Pipelle biyopsi poliklinik şartlarında, fraksiyone kürtaj ise paraservikal blok ile lokal anestezi altında Karman kanül kullanılarak yapıldı. Histopatolojik sonuçlar atrofi/yetersiz materyal, endometrial hücreler, proliferatif, sekretuar endometrium, endometrial polip, basit hiperplazi, atipik kompleks hiperplazi ve endometrium kanseri olarak sınıflandırıldı. Atrofi/yetersiz materyal, proliferatif ve sekretuar endometrium ve endometrial hücreler benign bulgu olarak, diğerleri ise patolojik kabul edildi. Bu hastalar içinde operasyon yapılanların histopatolojik sonucu operasyon öncesindeki histopatolojik bulgularla karşılaştırıldı.
     Veriler ortalama + standart sapma (SD) ve minimum-maksimum ve yüzde olarak ifade edildi. Endometrial kalınlıklar için patolojik bulguyu tespit etmedeki sensitivite ve spesifite değerleri hesaplandı ve receiver operating charecteristics (ROC) eğrisi kullanıldı. Veriler SPSS 13.0 programı kullanılarak analiz edildi.

BULGULAR

     Hastalarla ilişkili demografik veriler Tablo 1'de gösterilmiştir. Çalışmaya alınan 106 hastanın ortalama yaşı 57.62 + 7.42 (44-82) SD/yıl ve ortalama menopoz süresi 10.07 + 8.69 SD/yıl idi. Hastaların ortalama VKİ'leri 30.34 + 3.64 kg/m2, gravida ve pariteleri sırasıyla 5.28 + 2.79 ve 4.52 + 2.39 idi. Tüm hastaların endomerial kalınlıkların ortalama değeri 6.72 + 5.58 mm olarak tespit edildi. Hastaların % 67.9'da hipertansiyon veya diabetes mellitustan her hangi biri veya her ikisi birlikte eşlik ediyordu.

Tablo 1: Çalışma grubundaki hastaların demografik özellikleri

     Histopatolojik sonuçların dağılımı ve her bir bulgu için ortalama endometrial kalınlıkları Tablo 2'de gösterilmiştir. Hastalar arasında en sık tespit edilen normal bulgu atrofi/yetersiz materyal idi ve 38 hastada (%35.8) tespit edildi. Bu hastaların ortalama endometrial kalınlık 3.06+1.22 mm idi. 15 hastada endometrial hücreler, 11 hastada ise proliferatif endometrium saptandı ve endometrial kalınlıklar sırasıyla 5.02+ 4.21 ve 5.02 + 4.21 mm idi. Sekretuar endometrium ise 5 hastada izlendi, ortalama endometrial kalınlık 7.23 + 6.22 olarak kaydedildi. Patolojik bulgular arasında en sık saptanan bulgu endometrium kanseriydi ve 15 hastada (%14.3) tespit edildi. En yüksek endometrial kalınlık değeri endometrial kanserli hastalardan elde edildi ve ortalama endometial kalınlık 13.21+8.47 mm idi. Basit ve atipik kompleks hiperplazi sırasıyla 11 (%10.3) ve 6 (%5.6)  hastada mevcuttu ve endometrial kalınlık değerleri sırasıyla 9.72+3.28 ve 12.21+3.34 mm olarak ölçüldü. En az rastlanan patolojik bulgu endometrial polip idi ve 5 (%4.7) hastada tespit edildi.
     Çalışma grubundaki 106 hastadan 72'si operasyon geçirdi. Bu hastaların 32'si benign, 40 tanesi de patolojik nedenlerden dolayı opere edildi. Sadece 2 hastanın operasyon öncesi endometrial örnekleme sonucu patolojik olarak tespit edilmemesine rağmen, bu hastaların operasyon sonucu patolojik olarak saptandı. Bu hastaların operasyon öncesi bulguları proliferatif endometrium olarak tespit edilmişken operasyon sonrası sonucu polip olarak bildirildi. Operasyon öncesi histopatoloji sonucu ile operasyon sonrasındaki sonuçlar arasında uyum %97.2 olarak tespit edildi.

Tablo 2: Endometrial patolojilerin dağılımı ve ortalama endometrial kalınlıkların değerleri

     Bununla birlikte operasyon öncesi patolojik bir sonuç olan atipik kompleks hiperplazi tespit edilen 3 hastanın daha sonra endometrial kanser olduğu tespit edildi. Pipelle endometrial örnekleme yapılan bu hastalarda histopatolojinin derececesi daha düşük olarak saptandı.
     Endometrial kalınlıklara göre patolojik sonuçları saptamadaki sensitivite ve spesifite değerleri Tablo 3'te gösterilmiştir. Endometrial kalınlık değerlerine göre patolojik sonucu tespit etme açısından en yüksek sensitivite ve spesifite 4 mm'de elde edildi (sırasıyla %91.2 ve %56.4).  Endometrial kalınlığın patolojik bulguları göstermedeki spesifitesi ve sensitivitesi Grafik 1'de  ROC eğrisi ile gösterilmiştir. Eğri altındaki alan 0.887 olarak bulundu (%95 CI=0.820-0.954). 4 mm'nin altında sadece 1 hastada patolojik bir sonuç olan basit hiperplazi saptanırken, 5 mm'in altında ise bu hastaya ek olarak 2 hastada da endometrial kanser tespit edildi. Bu sonuçların ışığı altında postmenopozal kanamalı bir hastada patolojik sonuçları saptamada en uygun eşik değer olarak 4 mm olarak görünmektedir.

TARTIŞMA

     Son yıllarda TvUSG ile yapılan endometrium kalınlık ölçümlerinin endometrial patolojilerin ortaya konulmasına yönelik çalışmalarda artış gözlenmektedir. Bu yöntemin kısa sürede, kolay uygulanabilir, daha ekonomik, daha detaylı bilgi veren ve daha az invaziv yöntem olduğu birçok çalışma tarafından ortaya konmuştur (9-13). TvUSG'nin genel olarak premenopozal döneme göre postmenopozal dönemdeki uterin kanamalarda daha etkin olduğu kabul edilmektedir(14,15). Semptomatik kanaması olanlarda endometrial biyopsi için kabul edilen endometrial kalınlık sınırı konusunda halen tartışmalar devam etmektedir ve literatürde 2.5-8 mm arasında değişiklik gösteren cut-off değerleri bildirilmiştir. Bizim çalışmamızda bu eşik değer sensitivite ve spesifitenin en yüksek olduğu 4 mm olarak tespit edildi.

Tablo 3: Her bir cut-off değeri için endometrial kalınlığın sensitivite ve spesifite değerleri

     Postmenopozal dönemdeki disfonksiyonel uterin kanamaların büyük bir kısmı overlerdeki fonksiyon kaybını takiben meydana gelen hipoöstrojenemiye sekonder olarak oluşan atrofik endometriumdan kaynaklanmaktadır. Kadın genital kanserleri içerisinde meme kanserinden sonra en sık görülen endometrium kanseri olup % 75-80'i postmenopozal dönemde görülmektedir ve bu dönemdeki kanamaların % 10'u endometrial kanser sebebiyle oluşur (15, 16). Diğer bir postmenopozal kanama nedenlerinden birisi de endometrial hiperplazi olup, jinekolojik yakınması olan hastaların % 20'sinde görülür. Yaptımız çalışmada literatürle uyumlu olarak da en sık kanama sebebi olarak %35.8 oranla atrofik endometriumu saptadık. Patolojik nedenler arasında ise en fazla rastlanan bulgular ise %14.3 endometrium kanseri ve %15.9 oranıyla hiperplaziler olarak kaydettik
     Postmenopozal dönemde görülen uterin kanamaların tanısında fikir birliğine varılmış sınır endometrial kalınlığın değeri ve tanıda izlenecek yol hakkında henüz  kesin bir yol saptanamamıştır (18). Bu dönemde görülen patolojiler ve ortalama endometrial kalınlıklara ilişkin çok sayıda çalışma mevcut olmakla birlikte farklı sonuçlar bildirilmiştir.  Malpani ve arkadaşları, histopatolojik olarak endometrial hiperplazi saptanan 90 olguyu içeren çalışmalarında ortalama endometrium kalınlığını 18.8 mm, normal endometrial histolojisi olan kontrol grubunda ise ortalama endometrium kalınlığını 5.4 mm olarak tespit etmişlerdir (17). Biz de çalışmamamızda basit ve atipik kompleks hiperplazi saptanan olguların ortalama endometrial kalınlıları sırasıyla 9.72 ve 12.21 mm olarak tespit ettik. Bu sonuçlara göre çalışma grubumuzdaki hiperplazili olguların ortalama endometrial kaınlıkları bir önceki çalışmadan bir hayli düşük gözlenmiştir. Bununla birlikte normal histoloji saptanan olguların ortalama değerleri ise bu çalışmada bildirilen değerle uyumlu görünmektedir.atrofili olgularda ise 3.06 + 1.22 olarak gözlendi. 8 mm'in altında 3 hastada endometrial kanser tespit edilirken, bu hastalardan 2 tanesinde endometrial kalınlık 4 mm idi. Diğer çalışmalara göre endometrial kanserli hastalarda elde ettiğimiz bu düşük değerler hastalarımızın hiçbirinin hormon replasman tedavisi almıyor olmasından kaynaklanmış olabilir. Buna karşın atrofili olgular açısından diğer çalışmalardan farklı sonuçlar kaydedilmemiştir
     Malinova ve arkadaşları 118 postmenopozal kanamalı ve 30 asemptomatik kadınla yaptıkları çalışmada; histopatolojik tanısı atrofik endometrium olanlarda ortalama endometrium kalınlığını 3.l+1.7 mm, endometrium kanserli olgularda ise 18.4±8.2 mm olarak tespit etmişlerdir. Endometrial kalınlığın < 6 mm olduğu hastalarda endometrial karsinom tanısı konulamamıştır. Endometrium kalınlığının cut-off sınırını 6 mm aldıklarında TvUSG 'nin sensitivitesini % 100, spesivitesini % 64 olarak ifade etmişlerdir (15). Görüldüğü gibi endometrial kanserli hastaların ortalama endometrial kalınlıkları çalışmamızdan daha yüksek bulunmuştur, ayrıca bizim çalışmamızda 6 mm'in altındaki değerlerde de endometrial kanser tanısı alan hastalar tespit edilmiştir.
     Çalışmamızda ayrıca opere olan hastaların operasyon öncesi ve sonrası sonuçlarını karşılaştırarak postmenopozal hasta grubunda pipelle olan biyopsinin etkinliğini de araştırdık. Ülkemizde yapılan bir çalışmada pipelle elde edilen sonuçlar D&C sonuçları ile karşılaştırılmış ve pipelle ile ancak %79 oranında yeterli materyal alınabildiği gösterilmiştir (20). Guido ve ark. ise yaptıkları çalışmada endometrial alanın %5'inden daha azını kaplayan tümörlerde ve poliplerde bu cihazın daha az sensitif olduğunu göstermişlerdir (21). Bu çalışmalar sonucu pipellenin sadece endometrial kanser yönünden minimal risk taşıyan gruplardan biyopsi alınmasında daha etkili olacağı öne sürülmüştür (21). Bizim çalışmamızda pipelle sonuçları patolojik sonuçları tespit etme açısından sadece 2 hastada operasyon sonrası sonuçla uyumsuzluk göstermiştir. Bununla birlikte patolojik bir sonuç olan atipik kompleks hiperplazili 3 hastanın operasyon sonrası histopalolojik bulgusu endometrial kanser yönünde olmuştur.

  Sensitivite 

Sensitivite

Grafik 1: Postmenopozal kanamalı 106 hastada endometrium kalınlığının ve patolojik endometriumum ROC eğrisi

     Ağır atipi gösteren endometrial hiperplazilerin karsinoma in situ olarak kabul edilebileceğini ileri süren yayınlar da vardır (16, 22). Bu durumda pipelle ile atipik kompleks hiperplazili hastalarda ileri bir yöntemle küretaj yapmak yerine endometrial kanser gibi davranılmasının da yanlış olmayacağını söylenebilir. 
Postmenopozal kanamalı hastalarda bu dönemdeki artmış endometrial kanser ve hiperplazi riski nedeniyle kanama nedeninin ivedilikle ortaya konulması önem taşımaktadır. Bu şekilde başvuran kanamalı hastalara öncelikle TvUSG yapılmasını ve bunun sonucunda endometrial kalınlığın 4mm ve üzerinde olduğu olgularda nispeten daha iyi tolere edilebilen, uygulaması kolay ve doğruluğunun oldukça yüksek olduğu pipelle ile endometrial örnekleme uygun görünmektedir.

KAYNAKLAR

1. Kazadl-Buanga J, Jurado-Chacon M. Etiologic Study of 257 cases of endo-uterin hemorrhage by uterine curettage. Rev Fr Gynecol Obstet. 1994; 89: 129.
2.  Yumru AE, Bozkurt M, Çaylan Ö. Postmenopozal kanamalı vakalarda transvajinal sonografi, tanısal histerskopi ve histerskopi sonrası biyopsinin değerlendirilmesi. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2004; 30: 97-101.
3.  Oriel KA, Schrager S. Abnormal uterine bleeding. American Family Physician. 1999; 60: 1371-82.
4.  Hurd WW. Anormal bleeding. In Berek JS, Adashi EY, Hillard PA. Menopause. Novak's Gynecology. Pennsylvania. Williams & Wilkins Company, 1996
5.  Ünlü C: Jinekolojik USG. Klinik Jinekoloji - Türkiye Klinikleri Yayınevi. 1992. 103-16
6.  Fleischer AC, Gordon AN, Entman SS, et al: Transvaginal Scanning of the Endometrium: Current and Potential Clinical Applications. In Fleischer AC, Romero R, Manning F(Eds):  The Principles and Practice of Ultrasonography in Obstetrics  and Gynecology. Norwalk, CT, Appleton and Lange, 1991.
7.  Grimes D . Dilatation and curettage. A reappraisal. Am reappraisal. Am J Obstet Gynecol. 1982; 142: 1-6.
8.  Dijkhuizen FP, Brolmann HA, Potters AE, adn et al. The  accuracy of transvaginal ultrasonography in the diagnosis of endometrial abnormalities. Obstet Gynecol. 1996;  87: 345-9.
9.  Osmers R, Völksen M, Schauer A: Vaginosonography for early detection of endometrial carcinoma. Lancet 1990; 335: 1569-73.
10.  Karlsson B, Granberg S, Wiktand M, et al: Transvaginal  Ultrasonography of the Endometrium in Women with Postmenopausal Bleeding- A Nordic Multicenter Study. Am J Obstet-Gynecol 1995; 172: 1488-94.
11. Güner H, Tıraş MB, Karabacak O ve ark: Postmenopozal Kanamalı Hastalarda Vaginal Ultrasonografi ile Endometrial Değerlendirme Diagnostik Kürtajları Azaltabilir mi? T Klinik Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1995; 5: 298-302.
12.  Şener AB, Ekici E, Seçkin N ve ark: Postmenopozal kanama yakınması ile gelen hastalarda vaginal ultrasonografi ile endometrial ölçüm ve endometrial biyopsinin karşılaştırılması. Jinekoloji ve Obstetride Yeni Görüş ve Gelişmeler 1991; 3: 9-13.
13.  Bakos 4, Smith P, Heimer G. Transvaginal Ultrasonography for İdentifying Endometrial Pathology in Postmenopausal Women. Maturitas 1994; 20: 181-9.
14.  Nasri MN, Shepherd JH, Setchell ME, et al: The Role of Vaginal Scan in Measurement of Endometrial Thickness in Postmenopausal Women. Br. Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1991; 98: 470-5.
15. Malinova M, Pehlivano B. Transvaginal Sonography and Endometrial Thickness in Patients with Postmenopausal Uterine Bleeding. European Journal of Obstetrics-Gynecology and Reproductive Biology. 1995; 58: 161-5.
16. Rottem S, Timor-Tritsch IF, Thaler I: Assessment of Pelvic Pathology by High Frequency Transvaginal Sonography. In Chervenak FA, Isaacson GC, Campbell S (Eds): Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. London Little, Brown and Company, 1993.
17.  Malpani A, Singer J, Wolverson MK, et al: Endometrial Hyperplasia: Value of Endometrial Thickness in Ultrasonographic Diagnosis and Clinical Significance. J Clin  Ultrasound. 1990; 18: 173-7.
18. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilatation and curettage? A longitudinal evaluation  of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188: 401 - 8.
19.  Granberg S, Wikland M, Karlsson B, et al: Endometrial thickness as measured by endovaginal ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol. 1991; 164:47-52.
20.  Tanrıverdi HA, Barut A, Gun BD, and et al. (Epub 2004 Jun). Is pipelle biopsy really adequate for diagnosing endometrial disease? Med Sci Monit. 2004 ;10:271-4
21.  Guido RS, Kanbour-Shakir A, Rulin MC, and et.al. Pipelle endometrial sampling. J Reprod Med. 1995; 40: 553.
22.  Lewit N, Thaler I, Rottem S: The Uterus: A New Look with Transvaginal Sonography. J Clin Ultrasound. 1990; 18: 331- 6.

Yazışma Adresi: 

Dr. Suna ÖZDEMİR

S.Ü. Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
42080  Meram / KONYA
Tel: 0 332 223 62 34
Faks: 0 332 223 6181
e-mail: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it