“Screening Performance Of First Trimester Prenatal Serum Markers Of Down Syndrome For Development Of Preeclampsia”
Dr. A. Seçil GÜNAYDIN ÖZBAN,  Dr. Ülkü ÖZDEMİR TUR, Dr. Utku ÖZCAN, Dr. Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU

Özet

Amaç: Birinci Down sendromu tarama testi biyokimyasal markerlarını kullanarak preeklampsi gelişecek gebelerin erken dönemde saptanmasıdır.
Metod: Retrospektif kohort çalışması olarak planlanan  araştırmamıza 67 preeklamptik gebe ile 243 kontrol olgusu  dahil edildi. PAAP-A, free ßhCG değerleri uygun haftada alınan venöz kan örneklerinde çalışıldı. Bulunan değerler maternal yaş, vücut ağırlığı, sigara alışkanlığı ve gebelik haftasına göre düzeltilmiş MOM değeri olarak kaydedildi. Kontrol ve vaka grupları karşılaştırılarak maternal serum biyokimyasal marker düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farkın olup olmadığı araştırıldı. Her bir markerın preeklampsiyi öngörmedeki performansını değerlendirmek için ROC eğrisi kullanıldı. Preeklampsiyi öngörmede ikili tarama testi bileşenlerinin belirleyici olup olmadığı ROC eğrisi altında kalan alan (EAKA) hesaplanarak değerlendirildi.
Sonuç: Preeklamptik gebelerde birinci trimester maternal serum PAPP-A düzeyi anlamlı olarak düşük bulunurken free ßhCG için iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşmadı.
Tartışma: Birinci  trimester Down sendromu biyokimyasal markerlarından PAPP-A preeklamptik gebelerde kontrol grubundan istatistiksel olarak farklı olup; bu marker preeklampsi taramasında kullanılabilir. 
Anahtar Kelimeler: preeklampsi, prenatal tanı, Down sendromu  biyokimyasal markerları, PAPP-A

Summary
      
Objective: To estimate screening performance of first  trimester prenatal serum markers for Down syndrome, in screening for  the development of preeclampsia
Metods: A retrospective cohort study was carried out on 67 women with preeeclampsia and 243 controls. Serum samples from these pregnancies were assayed for  PAPP-Aand free ßhCG. In all cases, the measured markers were expressed as multiples of median (MOM) which were corrected for maternal age, weight and gestational week. The biochemical markers compared between those resulting in preeclampsia and those with normal outcome. Detection rate of the markers at %5 false-positive rate was investigated. A receiver-operator characteristic (ROC) curve was employed to asses the performance of each prediction test for preeclampsia. The  prediction efficacy of each test was examined by area under the curve (AUC).
Results: In pregnancies that subsequently develop preeclampsia, first trimester PAPP-A concentration was significantly lowered, free ßhCG concentration was not significantly altered.
Conclusion: PAPP-A levels altered in those who subsequently developed preeclampsia and may be a  useful screening test for preeclampsia. PAPP-A
Key Words: preeclampsia; prenatal diagnosis; Down syndrome  biochemical markers; PAPP-A

GİRİŞ

     Preeklampsi 20. gebelik haftasından sonra yeni ortaya çıkan proteinürinin eşlik ettiği hipertansiyondur. Tüm gebelerin %2-4'ünü etkileyerek erken doğum, fetal büyüme geriliği ve perinatal ölüm gibi fetal; plasenta dekolmanı, dissemine intravasküler koagülasyon, pulmoner ödem, akut renal yetmezlik ve konvülziyonlar gibi maternal komplikasyonlara yol açmaktadır.
     Geçmişte teoriler hastalığı olarak da adlandırılan preeklampsi, ilk tanımlanmasından bu yana yüz yıldan fazla bir zaman geçmesine rağmen etyolojisi hala tam olarak açıklanamamıştır, ancak 16-20. gebelik haftalarındaki sekonder trofoblastik invazyondaki parsiyel ya da komplet yetmezliğe bağlı olarak gelişen plasental perfüzyonda azalma, plasental iskemi, oksidatif stresin yol açtığı anjiogenik ve protrombotik plesantal faktörler arasındaki dengesizlik sonucu oluşan jeneralize sistemik maternal endotelyal disfonksiyon fizyopatolojide önem kazanmaktadır (1). Preeklampsinin en iyi ve kesin tedavisi olan doğum ve plesantanın tamamen çıkarılmasını takiben semptomlar hızla gerilemektedir. Erken tanı ve zamanında doğum maternal morbiditeyi azaltmaktadır. Aynı zamanda preeklampsi gelişimi için risk altında olan.gebelerin belirlenmesi hastalığın patogenezi ve profilaksisi ile ilgili çalışmaların planlanmasında önemlidir. Günümüzde antenatal takipte uygulanan testlerden bir kısmı da birinci trimester  Down sendromu tarama testleridir.  11-13 6/7 gebelik haftalarında ölçülen fetal nuchal translucency (NT) ve maternal serumda bakılan free beta human chorionic gonadotropin  (free ßhCG) ve pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) değerleri kullanılarak trizomi 21 %5 yanlış pozitiflikle %90 oranında saptanabilir.(2)
     Bizim bu çalışmada amacımız birinci trimester Down sendromu tarama testi biyokimyasal markerlarını kullanarak preeklampsi gelişecek gebeleri erken dönemde saptamaktı. Bunun için erken gebelikte maternal dolaşımda bulunan fetoplasental kaynaklı PAPP-A ve free ßhCG'nin geç gebelikteki preeklampsinin göstergesi olabileceği hipotezine dayanılarak yola çıkıldı.

MATERYAL VE METOD

     Bu çalışmaya Ocak 2006 ve Şubat 2009 yılları arasında Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesine başvuran; gerekli tetkikler sonucu preeklampsi tanısı koyulan ve birinci  trimester tarama testlerine ulaşabildiğimiz 67 hasta alındı. Ayrıca normal takipli gebeliğin ardından 37-41 haftalar arasında sağlıklı bebek dünyaya getiren ve tarama testlerine ulaşabildiğimiz 243 kontrol olgusu dahil edildi. Hastaların gebelik haftaları son adet tarihine göre hesaplandı. Son adet tarihini bilmeyen ya da şüpheli anamnez veren gebelerin erken dönem ultrason ölçümlerine göre gebelik haftası tayin edildi. Bütün gebelere gebelik haftasını tayin etmek ve konjenital fetal anomalileri ekarte etmek için ayrıntılı ultrasonografi yapıldı. Preeklampsi kriterleri; 6 saat ara ile en az iki kere ölçülen kan basıncının 140/90 mmHg'nın üzerinde olması ve 24 saatlik idrar örneğinde 300 mg (0.3 gr) veya üzerinde protein bulunması ya da 4 saat arayla alınan iki spot idrar örneğinde 0.1g/L veya üzerinde proteinüri varlığı olarak belirlendi. Takiplerinde çoğul gebelik, anöploidi, nöral tüp defekti, abdominal duvar defekti ya da ciddi anatomik defektler,  diabetes mellitus,  erken membran rüptürü ve kronik maternal hastalığı olanlar çalışma dışı bırakıldı.  Antenatal vizitlerde maternal serumdan TORCH antikorları bakılarak serolojik olarak intrauterin enfeksiyon saptanan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Tüm gebelerden 24-28. gebelik haftalarındaki antenatal vizitlerinde 50 gr OGTT istendi. Testlerde bozukluk olanlar çalışmaya dahil edilmedi.Her olgunun yaşı, gravida-parite sayısı, abortus-küretaj öyküsü, gebeliğinde antenatal takip alıp almadığı, ilaç-sigara kullanım öyküsü, aile öyküsü değerlendirildi. Doğum şekli, bebek cinsiyeti, apgar skoru, bebeğin yenidoğan yoğun bakım ihtiyacı SPSS-15 programı kullanılarak yapılan tabloya kaydedildi.Çalışmaya dahil edilen gebelerden birinci trimester tarama testi olarak gestasyonel yaşı 11 hafta-13hafta 6 gün arasında olanlardan ense saydamlığı (NT), PAPP-A ve free ß-hCG bakıldı.
     PAPP-A ve free ß-hCG uygun haftada alınan venöz kan örneklerinde çalışıldı. Ultrasantrifikasyonun ardından hemolizli ve lipemik olmayan serum örnekleri alındı. Markerlerin ölçümü için de Immulite 2000 firmasının kiti kullanıldı, solid-phase, enzyme-labeled chemiluminescent immunometric assay tekniği ile ölçüm yapıldı. Kitin sensitivitesi PAPP-A için 0.025 mIU/ml, free ß-hCG için 1 ng/ml idi. Bulunan değerler maternal yaş, kilo, sigara alışkanlığı ve gebelik haftasına göre düzeltilmiş MOM değerleri olarak kaydedildi.

İSTATİSTİKSEL ANALİZ

     Verilerin analizi SPSS (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, United States) for Windows 11.5 paket programında yapıldı. Sürekli değişkenlerin dağılımının normale yakın dağılıp dağılmadığı Shapiro Wilk testi ile araştırıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma veya ortanca (minimum - maksimum) olarak nominal değişkenler ise olgu sayısı ve (%) olarak gösterildi. Kontrol ve vaka grupları arasında normal dağılan sürekli değişkenler yönünden istatistiksel olarak anlamlı farkın olup olmadığı Student's t test ile normal dağılmayan sürekli değişkenler yönünden farkın önemliliği ise Mann Whitney U testi ile değerlendirildi.Kontrol ve vaka grupları arasında normal dağılan sürekli değişkenler yönünden istatistiksel olarak anlamlı farkın olup olmadığı Student's t test ile normal dağılmayan sürekli değişkenler yönünden farkın önemliliği ise Mann Whitney U testi ile değerlendirildi. İkili ve üçlü tarama testleri arasında preeklampsi gelişimini öngörmede en iyi belirleyiciliği olan test bileşenini belirlemek amacıyla Çoklu Değişkenli Lojistik Regresyon analizi kullanıldı. Her bir test bileşenine ait Odds Oranı, %95 Güven Aralığı ve önemlilik düzeyleri hesaplandı. p<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

SONUÇLAR
     Gruplara ait demografik özellikler Tablo 1'de gösterilmiştir:

Tablo 1: Demografik özellikler

a Student's t testi.
b Pearson'un Ki-Kare testi.
c Mann Whitney U testi.

     Birinci trimester biyokimyasal tarama testi parametreleri karşılaştırıldığında; bu test 67 tanesi preeklamptik olmak üzere toplam 310 gebeye yapılmıştı. PAPP-A normotansif grupta ortalama 0.84 MOM iken preeklamptik grupta ortalama 0.63 MOM idi.(p<0.001) Free ıß-hCG normotansif grupta ortalama 1.09 MOM iken preeklamptik grupta ortalama 1.04 MOM idi. (p=0.925) PAPP-A'nın preeklamptik grupta kontrol grubuna göre daha düşük çıkması istatistiksel olarak anlamlı iken, free ß-HCG her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturamadı. (Tablo 2).

Tablo 2: Gruplara göre ikili tarama testi biyokimyasal marker düzeyleri

a Mann Whitney U testi

     Bu bulgulara göre, PAPP-A için 5. persentil olan 0.34 MOM değeri cut-off olarak alındığında, %11.9 sensitivite, %95 spesifite ve %79.7 negatif prediktif değer ile preeklamptik gebeler önceden saptanabilir.  PAPP-A'nın 0.34 MOM'un altında olması preeklampsi riskini anlamlı olarak arttırmaktadır. (p=0.045 Odds oranı 2.61 [1.02-6.67])
     Serum PAPP-A düzeylerinin değerlendirildiği ROC eğrisinin alt ve üst sınırları, %95 güven aralığında sırası ile 0.616 ve 0.758 olarak bulunurken eğri altında kalan alan 0.687 olarak saptandı.(p<0.001) şekil 1'de preeklampside serum PAPP-A düzeylerinin ROC analizi ile belirlenen seçiciliği sergilenmektedir.

Şekil 1: Serum PAPP-A düzeyleri için ROC eğrisi

TARTIŞMA
 
     Preeklampsinin kesin ve en iyi tedavisi doğum ve plasentanın tamamen çıkarılmasıdır. Kalsiyum desteği, antitrombotik ajanlar (düşük doz aspirin) ve antioksidanların (vitamin E ve vitamin C) preeklampsi profilaksisinde kullanılabileceğini belirten çalışmalar olsa da koruyucu etkileri tam olarak gösterilememiştir. Biyokimyasal testlerin çeşitliliği ve ultrasonografik markerlarla kombinasyonuna rağmen yüksek sensitivite ve spesifite ile seçilmemiş gebe populasyonunda preeklampsiyi öngörmeye yönelik bir tarama testi günümüze kadar bulunamamıştır. İdeal bir erken tanı testi; gebelikte kolayca uygulanabilir, basit, tekrarlanabilir, non-invaziv, yüksek sensitivite ve yüksek pozitif prediktif değere sahip olmalıdır.
     Bizim çalışmamızda PAPP-A preeklamptik grupta anlamlı derecede düşük bulunurken free ßhCG için kontrol ve hasta grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı fark oluşmadı. PAPP-A için 5. persentil olan 0.34 MOM cut-off olarak alındığında %5 yanlış pozitiflikle sensitivite %11.9 olarak bulundu. PAPP-A'nın 0.34 MOM'un altında olmasının preeklampsi riskini anlamlı olarak arttırdığı görüldü. (p=0.045 Odds oranı 2.61 [1.02-6.67]) PAPP-A için ROC eğrisi altında kalan alan 0.687 olarak hesaplandı (p<0.001) ve PAPP-A 'nın preeklampsi gelişecek gebeleri ayırt etmede etkin bir parametre olduğu sonucuna varıldı.
     Literatüre baktığımızda Spencer ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 222 preeklamptik gebe ile 47.770 kontrol olgusunun ilk trimester tarama testi biyokimyasal markerları karşılaştırılmış; bizim çalışmamıza benzer şekilde PAPP-A hasta grupta anlamlı olarak düşük bulunurken free ßhCG için iki grup arasında fark oluşmamıştır. PAPP-A için cut-off 0.41 MOM (5.persentil) olarak alındığında odds oranı 3.7 (%95 güven aralığı [2.3-4.8]), preeklampsiyi saptama oranı ise %14.6 olarak bulunmuştur (1).
     Ong ve arkadaşları 80'i preeklamptik olmak üzere toplam 5297 gebede ilk trimester maternal serum free ßhCG ve PAPP-A düzeyinin gebelik komplikasyonlarıyla ilişkisini değerlendirmişler; PAPP-A ve free ßhCG'nin preeklamptik grupta kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olduğu, preeklamptik gebelerin %10'unda PAPP-A'nın 5. persentilin altında olduğu ve %7'sinde free ßhCG'nin 5. persentilin altında olduğu sonucuna varmışlardır. Düşük free ßhCG seviyelerini yetersiz trofoblastik invazyon ve küçük plasental kitleye bağlamışlardır (3).
     Dugoff ve arkadaşları 764'ü preeklamptik olmak üzere toplam 34.271 gebede ilk trimester tarama testi markerlarının gebelik komplikasyonlarıyla ilişkisini değerlendirmişler; PAPP-A için cut-off 0.42 MOM (5. persentil) alındığında odds oranı 1.54 (%95 güven aralığı [1.16-2.03]), preeklampsiyi saptama oranını ise %7.85 olarak bulmuşlardır (4).
     Yaron ve arkadaşları 27'si preeklamptik olmak üzere 1622 gebeyi değerlendirmişler; PAPP-A'nın 0.25 MOM'un altında olmasının preeklampsi için relatif riskinin 6.09 olduğunu belirtmişlerdir (5). Smith ve arkadaşlarının 331 tanesi preeklamptik olmak üzere toplam 8839 gebede yaptığı çalışmada bizim çalışmamıza benzer şekilde PAPP-A preeklamptik grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük çıkarken free ßhCG iki iki grup arasında anlamlı fark oluşturmamış, PAPP-A'nın 5. persentilin altında olduğu gebelerde preeklampsi riskinin arttığı saptanmıştır. (odds oranı=2.3 [1.6-3.3]) (6).
     Bersinger ve arkadaşlarının 19 preeklamptik ve 19 normotansif gebeyi karşılaştırarak yaptıkları çalışmada preeklampsi tablosu ortaya çıktıktan sonra preeklamptik gebelerde serum PAPP-A düzeyinin kontrol grubuna göre daha yüksek olduğu sonucuna tespit etmişler ve hipoperfüzyona bağımlı olarak vaka grubunda ikinci ve üçüncü trimesterde plasental PAPP-A sentezinin arttığını belirtmişlerdir (7).

Tablo 3: Değişik çalışmalarda bulunan preeeklamptik gebelerde

PAAP-A ve free ßhCG düzeyleri ve preeklampsiyi saptama oranları OR, odds oranı; RR, relatif risk; pers, persentil; DR, saptama oranı

     PAPP-A trofoblastlar tarafından sentezlenen insulin- like growth factor binding protein 4 (IGFBP 4) için proteazdır. PAPP-A eksikliğinde IGFBP yıkılamayacağı için serum seviyesi artar. Seviyesi artan IGFBP daha fazla IGF-1 ve IGF-2 bağlar. Serbest halde bulunan IGF azalacağı için fetal büyümeyi olumsuz etkiler (8,9). IGF trofoblastlardan glukoz ve amino asid emilimini (10). ve desiduada trofoblast invazyonunu otokrin ve parakrin olarak kontrol eder. İlk trimester düşük PAPP-A seviyesi yetersiz plasentasyon ve/veya plasental foksiyona işaret eder ve gebeliğin geç döneminde ortaya çıkacak olan preeklampsiyi ilk trimesterde öngörebilir.
     Günümüzde pek çok merkezde birinci trimester Down sendromu tarama testi rutin olarak yapılmaktadır. Aynı testin preeklampsi taramasında kullanılması preeklampsi için risk altında olan populasyonun belirlenmesi için basit ve ucuz bir fırsat sağlayacak, sonuçlar birici trimesterın sonlarında elde edileceği için risk altındaki gebelerin yakın takibi ile fetomaternal komplikasyonlar azalacak, uygun antihipertansif tedavi zamanında doğum ile maternal mortalite ve morbidite azalacak, aynı zamanda hastalığın patogenezi ve profilaksisi ile ilgili randomize çalışmaların planlanması mümkün olabilecektir.

KAYNAKLAR

1.  Spencer K, Nicholas JC, Nicolaides KH Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risc of preeclampsia Prenat. Diagn. 2008;28:7-10
2.  Brizot M, Noble P Nuchal Translusensi ve Anne Serum Biyokimyası in: Ermiş H Editor 11-14 Gebelik Haftası Ultrasonu Fetal Anomalilerin Tanısı 2003 s:1-67
3.  Ong CYT, Liao AW, Spencer K, Nicolaides KH et al. First  trimester maternal serum free ß human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications Br. J. Obstet.  Gynecol. 2000;107:1265-70
4. Dugoff L, Hobbins JC, Malane FD, Parter TF et al. First trimester maternal serum PAPP-A and free beta subunit human chorionic gonodotrohin concentrations and nuchal transluceny are associated with obstetric complications: A population-based screening study (The FASTER Trial) Am. J. Obstet. Gynecol. 2004;191:1446-51
5.  Yaron Y, Heifetz S, Ochshorn Y, Lehovi O et al Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse pregnancy outcome Prenatal Diagnosis 2002;22:778-82
6.  Smith GCS, Stenhause EJ, Crossley JA, Aitken DA Early levels of pregnancy associated plasma protein A and the risc of intrauterin growth restriction, premature birth, preeclampsia and stillbirth J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2002;87:1762-67
7.  Bersinger NA, Smarason AK, Muttukrishna S, Groome NP Women with preeclampsia have increased serum levels of pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A), inhibin-A, activin-A and soluble E-selectin Hypertens. Pregnancy 2003;22:45-55
8.  Clemmans DR Role of insulın like growth factor binding  protein in controlling IGF actions Mol. Cell. Endocrinol. 1998;140:19-24
9.  Van Kleffens M, Goffen C, Linderbergh-Kortleve DJ, Van Neck JW et al The IGF system during fetal placental  development of the mause Mol. Cell Endocrinol 1998;140:129-135
10.  Kniss DA, Shubert PJ, Zimmermann PD, Landon MB et al Insulin like growth factors. Their regulation of glucose and amino acid transport in placental trophoblasts isolated from  firtst trimester chorionic villi J. Reprod. Med 1994; 39: 249 – 56

Yazışma Adresi: 

Dr. A.Seçil GÜNAYDIN ÖZBAN
Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Hamamönü / ANKARA
Tel: 0 312 310 31 00