“Retrospective Analysis of 220 Patients Treated Ectopic Pregnancy”
Dr. Damlanur UYSAL*, Dr. Utku ÖZCAN**, Dr. Leyla MOLLAMAHMUTOĞLU**, Dr. Melike DOĞANAY**

Özet
       
Amaç: Kliniğimizde ektopik  gebelik tanısıyla tedavi ettiğimiz olgularda tedavi yaklaşımlarımızın değerlendirilmesidir.
Yöntem: Şubat 2007-Şubat 2008 tarihleri arasında ektopik gebelik nedeniyle tedavi edilen 220 hastanın dosyaları incelendi. Anamnez, jinekoloji muayene, gebelik testi ve ultrasonografi kayıtları toplandı.Hastaların yaş dağılımı, polikliniğe başvuru şikayetleri, tanı konulan gebelik haftası, multiparite oranı, tedavi şekilleri, cerrahi tedavi yapılanlarda salpenjektomi ve salpingostomi oranları retrospektif olarak değerlendirildi.
Bulgular: Yaş ortalaması 29,04+ 5,4    olup  47 (%21,4) tane hasta nullipardı. Hastalar kliniğimize en sık vajinal kanama  (%69.7) ve pelvik ağrı (%66,4) ile başvurduğu saptandı.  Hastaların %26,2 laparotomi, %73,8 laparoskopi  ve  % 14,5  metotreksat ile tedavi edilmiştir.Operasyona alınan hastaların  %59,1 salpenjektomi ve %19,5 salpoingostomi yapılmıştır. Maternal mortalite olmamıştır.
Sonuç: Maliyet ve morbidite oranlarının azaltılması, nonoperatif tedavi yüzdelerinin arttırılması için erken tanı ve ön tanılar  arasında  ektopik gebeliğin daha sık düşünülmesi gerektiği sonucuna varıldı.
Anahtar Kelimeler: Ektopik gebelik, tedavi seçenekleri

Summary
       
Purpose: The aim of this study was to review the management  strategies of our clinic for ectopic pregnancies.
Methods: The patient files of 220 patients diagnosed with ectopic pregnancy were evaluated between February 2007 and 2008 were reviewed retrospectively.The distribution of the patients in the year and the months,the age of the patients, the complaints and the gestational age at admission, the ratio of multiparity, the treatment modalities, and the salpengectomy vs.salpingostomy were recorded.
Results: The mean age of the 29,04+ 5,4 and the rate of nulliparity was 47 (%21,4) patients. The most comon  complaints at the admission were vaginal hemorrahage (%69.7) and pelvic pain (%66,4). The %26,2 of patients were treated with laparotomy, %73,8 were laparoscopically, and %14,5 were treated with metotrexate.  The %59.1 were treated by salpengectomy %19,5 by salpingostomy.No maternal death was detected in the study.Singe dose methotrexate treatment had a success rate of %77,8 and surgical treatment had a success rate of %100.
Conclusion: It was concluded that ectopic pregnancy should be frequently considered in the early and differential diagnosis to decrease the morbidity and cost rates as well as to increase the persentage of nonoperative management.
Key Words: Ectopic pregnancy, treatment alternatives

GİRİŞ
   
     Ektopik gebelik fertilize ovumun uterus kavitesi dışında herhangi bir yere implante olmasıdır.Rapor edilen gebeliklerin %1-2'sini oluşturmaktadır(1,2). Halen reprodüktif çağdaki kadınların en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Mortalite hızında, erken tanı olanaklarının gelişmesi ve hekimlerin hastalık hakkındaki bilgi ve duyarlılıklarının artması ile, son yirmi yılda %90'lara varan azalma kaydedilmesine rağmen hala, maternal mortalitenin %9-13'ünü teşkil eder.Son yıllarda cinsel yolla bulaşan hastalıkların ve pelvik enfeksiyonlarının artışı ile ektopik gebelik insidansında artmış olup, bu artış erken tanı metodlarındaki ilerlemelere, hekimlerin daha bilinçli olmasına ve risk faktörlerindeki artışa bağlı olabilir(3). Erken tanı hayat kurtarıcı olmakla kalmaz, aynı zamanda hastaları rüptür öncesi tanımayı ve uygun hastalar için medikal tedavi ve ekspektan yaklaşımada olanak sağlar (4,5).

GEREÇ VE YÖNTEM

     Şubat 2007- Şubat 2008 tarihleri arasında, dış gebelik ön tanısıyla yatırılan 292 hastadan geriye dönük olarak  ulaşılan ve laparatomi, laparoskopi, tıbbi tedavi ve izlem tedavisi uygulanan 220 hasta çalışma kapsamına alındı.Hasta dosyalarındaki anamnez, jinekolojik muayene, gebelik testi, USG  ve D&C kayıtları  toplandı. Hastaların yaş dağılımı, polikliniğe başvuru şikayeti, son adet tarihini bilen hastalar arasında ektopik gebeliğin hangi haftalar arasında teşhis edildiği, ektopik gebeliğin nullipar, primipar ve multipar hastalar arasındaki dağılımı, başvuru anındaki HCG değerleri, USG bulguları,  tedavi şekilleri, cerrahi tedavi yapılanlarda salpenjektomi, salpingostomi, milking, salpingooferektomi, over rezeksiyonu oranları retrospektif olarak arşiv kayıtlarından hasta dosyalarına ve ameliyat notlarına ulaşılarak değerlendirildi.
     Tanımlayıcı veriler ortalama+standart sapma, ortanca ve oran olarak sunuldu. Gruplar arasındaki farkı bulmak için Kİ-Kare uygunluk testi, gruplar arasındaki oranları karşılaştırmak için non-parametrik testlerden Kruskal-Wallis H Testi ve hangi gruplar arasında fark olduğunu bulmak için Mann-Whitney U Test kullanıldı. p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi. Veriler  SPSS 15.0 paket programı kullanılarak analiz edildi.

BULGULAR

     220 hastanın yaş ortalaması 29,04+5,4 (19-43) idi. Hastaların gebelik   haftalarının dağılımı incelendiğinde 5-6 hafta arasındaki ektopik gebelik oranının(%29,7) diğer haftalardan daha yüksek olduğu dikkati çekmiştir.%41 hasta primipardı. Hastaların başvuru şikayetileri incelendiğinde en sık vajinal kanama(%69,7) ve kasık ağrısı (%66,4) ile başvurdukları saptandı. Kliniğimize başvuru  sırasındaki  HCG  değerleri ortalaması 3319+5811 (16-35897 mIUm/L) olarak bulundu. Ektopik gebelik olgularının tedavi şekillerinin dağılımına bakıldığında %74,5 oranında cerrahi yaklaşım, %14,5 oranda MTX ile tedavi, % 10,9 oranında ise izlem tedavisi  yapılmıştır. Tedavi gruplarına göre hastaların  ortalama  HCG   değerleri incelendiğinde, sadece takip edilen hastalarda HCG ortalama değeri 757+669mIU/mL, cerrahiye alınan  hastalarda ortalama HCG 4040+6361mIU/mL, MTX tedavisi alan  hastalarda ortalama HCG  değeri 1050+2806mIU/mL  idi.
     Tedavi grupları incelendiğinde cerrahi yapılan hastalar ile izlem yapılan ve MTX tedavisi yapılan hastalar arasında başlangıç HCG   değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu gözlendi(p<0,05).İzlem yapılan ve MTX verilen hastalar arasında ortalama HCG değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı(Tablo1). Son adet tarihinden itibaren geçen süre açısından tedavi grupları incelendiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadı(p>0,05).

Tablo 1: Tedavi  grupları arasında ortalama HCG   değerlerinin karşılaştırması

*mtx ve cerrahi;Mann-Whitney U test
**izlem ve cerrahi;Mann-Whitnet U test

     Hemodinamik olarak stabil,akut batın bulguları olmayan 52 izlem tedavisine alındı.Bu hastalardan 24 tanesinde ek tedaviye ihtiyaç duymadı.Tedavi başarısı %46,2 idi. Başarılı  izlem tedavisi ve izlem tedavisinin başarısız olup cerrahi gerektiren hastalar arasında ortalama başlangıç HCG   değerleri kıyas yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı bulundu(P<0,05)(Tablo2).

Tablo 2: Başarılı ve Başarısız gözlem tedavisi olan hastalar arasında ortalama HCGdeğerlerinin    karşılaştırılması

*:Mann whitney U test

     Hemodinamik olarak stabil, fakat ölçümlerde HCG   değeri artan ya da plato çizen 37 hastaya 50 mg/m2 tek doz, intramuskuler,  MTX tedavisi verildi. Bu hastalardan 29 tanesinde ek tedaviye gerek kalmadan rezolüsyon gerçekleşti. Böylelikle tek doz MTX hastaların %77,8'sinde başarı sağladı.MTX tedavisinin başarılı olduğu hastalarda başvuru sırasındaki ortalama HCG değeri 1032+2997mIU/mL, başarısız olanlarda ortalama HCG değeri ise 2890+2719mIU/mL olarak bulundu.Bu iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0,05) (Tablo3).

Tablo 3: MTX tedavisi başarılı olan ve olmayan hastalarda ortalama HCG değer   karşılaştırması

*:Mann Whitney U test

     Cerrahi uygulanan 164 hastanın 121 (%73,8) tanesine L/S, 43 (%26,2) tanesine L/T uygulandı. L/T ve L/S uygulanan hastalardan 97 (%59,1) tanesine salpenjektomi, 32 (%19,5) tanesine salpingostomi yapıldı.L/S ve L/T'ye alınan hastaların %67,1'inde tubal rüptür mevcuttu. L/S ile tedavi edilen hastalardaki başlangıçtaki HCG  değerleri ortalaması 4244+6670mIU/mL(33-35897) iken, MTX ile tedavi edilen hastalarda ortalama HCG değeri 1050+2806mIU/mL(54-16261) olarak bulundu. Bu iki grup arasındaki fark  istatistiksel olarak anlamlı bulundu(p<0,05).Salpingostomi ve salpenjektomi yapılan hastalarda L/S ve L/T süreleri değerlendirildiğinde L/S yapılan hastalarda hem salpenjektomi hemde salpingostomi süresi anlamlı olarak uzun sürmüş ancak postoperatif hastanede kalış süresi açısından ise istatistiksel olarak daha kısa sürmüştür (p<0,05)(Tablo4).

Tablo  4: Salpenjektomi ve salpingostomi yapılan hastalarda L/T veL/S süreleri ve postoperatif hastanede kalış sürelerinin karşılaştırılması

*.Mann-Whitney U test, p<0,05
**:Mann-Whitney U test, p<0,05

TARTIŞMA

     Ektopik gebelik, erken tanı ve tedavi metodlarının artmasına rağmen maternal mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir.Gelişen tanısal metodlar sayesinde ektopik gebelik tanısı daha erken konularak konservatif tedavi yaklaşımları uygulanabilmektedir.Artık dış gebeliğin tedavisindeki amaç yaşam kurtarmaktan ziyade fertilitenin korunmasına doğru yönelmiş ve konservatif cerrahi teknikler hastanın daha sonraki fertilitesini koruma amacına yönelik geliştirilmiştir.
     Bu çalışmamızda dış gebelik olgularına yaklaşımımızı değerlendirerek dış gebelik olgularında erken tanı ve uygun tedavi yöntemlerini literatür eşliğinde tartıştık.
     Tüm ırklar için ektopik gebelik insidansı yaşla birlikte artar ve 15-24 yaş arası kadınlara göre 35-44 yaşları arasındaki risk 3-4 kat daha fazladır(1,2). Bizim çalışma grubumuzda yaş ortalaması 29'dur ve genel ortalamanın altındadır. Bu sonuç bölgemizde çocuk sahibi olma yaşının erken olmasına bağlanabilir. şahin ve ark.'nın yaptığı çalışmada hastalardaki en sık semptom abdominopelvik ağrı(%77,4) olarak bulunmuş(6). Bizim çalışmamızda ise %69,7 oranıyla vajinal kanama olmuştur.
     Sobande ve ark.'nın  82 ektopik vakasını inceledikleri retrospektif çalışmalarında %56 hasta multiparmış.Salpenjektomi, hastalarının %90'ına uygulanmış ve en sık cerrahi prosedür seçilmiş.(7). Bizim yaptığımız çalışmada pariteyi değerlendirildiğinde en fazla oranda(%41) primiparlarda gördük. Primiparlarda görülme oranımızın yüksek oluşu çocuk sahibi olma yaşının daha düşük olmasına bağlanabilir. Salpenjektomi hastaların %59,1'ine uygulandı. Bizim bu çalışmaya kıyasla radikal cerrahi oranımız daha düşük bulunmuştur.Bu düşüklük, hastalarımızın çoğunluğunun primipar olması nedeniyle fertilitelerini devam ettirme isteklerinden kaynaklandığını  düşünmekteyiz.  
    Turhan ve ark.'nın yaptığı bir çalışmada  ortalama HCG  değerleri, sadece gözlem yapılan grupta 921+648mIU/mL, MTX uygulanan hasta grubunda 1664+1571mIU/mL,  cerrahi uygulanan grupta 1955+1696mIU/mL idi(8). Bizim çalışmada ise gözlem yapılanlarda 757+669mIU/mL  ve MTX ile tedavi grubunda 1050+2806mIU/mL olup daha düşük, cerrahi grubunda ise 4040+6361mIU/mL olup daha yüksek HCG   değerleri elde ettik. Cerrahi hastalarındaki bu yüksek değer ortalaması, hastanemizin referans hastanesi olmasından dolayı komplike ve cerrahi gerektirebilecek hastaların hastanemize refere edilmesine bağlı olabilir.
     Yermez  ve ark.'nın  yaptığı  bir çalışmada dış gebelik tanısı alan 369 hastanın %66,6'sına cerrahi girişim, %26,5'ne medikal tedavi, %6,7'sine gözlem tedavisi uygulanmıştır. %82.9 oranında laparotomi uygulanmış. Bu hastaların %87'sine salpenjektomi, %13'üne salpingostomi uygulamışlardır(9). Bizim ektopik gebelik olgularımızın % 10,9  izlem tedavisi, %14,5  MTX tedavisi, %74,5  cerrahi olarak tedavi edildi. Cerrahi olarak tedavi edilenlerin % 26,2 laparotomi ile %73,7 laparoskopi ile tedavi edildi. Cerrahi olarak en çok salpenjektomi(%59,1) tercih edildi. Bizim kliniğimizde  cerrahi ve izlem tedavisi oranımız daha yüksek bulundu. L/S oranımızın yüksek oluşu mesai saatleri dışında da laparoskopik ekipmanı kullanabilmemiz ve cerrahi deneyimimizden kaynaklandığını düşünmekteyiz.         Kouam ve arkadaşlarının  144 ektopik gebelik vakasında yaptıkları çalışmada, radikal cerrahiyi %43 uygulamışlar(10). Yaptığımız çalışmada  hastaların %59,7'sine radikal cerrahi uyguladık. Oysa tubal rüptür %67,1 hastada söz konusu idi.Rüptür olmayan olgularda radikal cerrahi gerektiren durumlar düşünüldüğünde, hastanın fertilite arzusunun olmayışı ve konservatif tedavi sonrası hastanın takibine yeterli özeni gösteremeyecek uyumda olması olabilir.
     Somunkıran ve ark.'larının yaptığı 60 ektopik gebelik vakasının retrospektif tarandığı bir çalışmada  hastaların ortalama HCG  değerleri yapılan tedavi gruplarına  göre karşılaştırılmış ve izlem yapılan hasta grubunda  cerrahi yapılan gruba göre anlamlı olarak düşük bulunmuş. Yine aynı çalışmada son adet tarihinden itibaren geçen süre açısından tedavi grupları karşılaştırıldığında ise, gruplar arası fark olmadığı gözlenmiş(11). Bizim çalışmamızda ise tedavi gruplarının  başlangıç BhCG değerleri karşılaştırıldığında cerrahi yapılan gruptaki ortalama HCG  değerleri MTX verilen ve izlem yapılan hastaların HCG   değerinden anlamlı olarak daha yüksekti ve son adet tarihinden tibaren geçen süre açısından gruplar arası fark yoktu.
     Juha Korhonen ve ark.'larının yaptığı 118  ektopik gebelik vakasının incelendiği bir çalışmada,  hastalar hemodinamik olarak stabil, kitle çapı 4cm'nin altında ve USG'de fetal kalp atımı olmayan hastalarmış. 118 hastanın 77'sinde başarı sağlamışlar. Başarı oranları %65 olarak gözlenmiş. Bu hastaların başlangıç HCG   değer ortalamaları 374mIU/mL ve tedavinin başarısız olup cerrahi gerektiren hastalarda ortalama HCG   değeri ise 741mIU/mL olarak bulunmuş. Bu fark istatistiksel olarak anlamlıymış(12). Bizim çalışmamızda ise 52 hasta gözlem tedavisine alındı ve başarı oranımız %46,2 olarak bulundu. Başarılı gözlem tedavisi olan hastaların başlangıç HCG  değer ortalaması 757mIU/mL olup, bu değerin diğer çalışmaya göre epey yüksek olduğu görülmüş. Hasta seçme kriterlerindeki farklılık başarı oranını değiştirmektedir. Daha yüksek HCG değerlerine sahip hastaları izlem tedavisine almamız, başarı oranımızı düşürmüş görünmektedir.  J.Eson ve arkadaşlarının yaptığı, gözlem tedavisinin sonucunu tahmin etmede kullanılacak göstergenin araştırıldığı bir  çalışmada, gözlem tedavisi için 107 hasta seçmişler. Başarı oranları %70 olarak bulunmuş.Bu çalışmada, başlangıç HCG   değeri gözlem tedavisinin sonucunu tahmin etmede en iyi gösterge olarak görülmüş. Gözlem tedavisi başarılı olan hasta grubunda ortalama HCG   değeri 246mIU/mL, başarısız olanlarda ise 628mIU/mL olarak bulunmuş(13). Bizim çalışmamızda gözlem tedavisinin başarı oranı %46,2 bulundu. Başarılı tedavi edilen hastaların ortalama HCG   değeri 757mIU/mL, başarısız olanlarda ise bu değer 1010mIU/mL idi. Bu değerler çalışmayla karşılaştırıldığında daha yüksektir, bu da başarı yüzdesini aynı oranda düşürmüştür.
     Gamzu ve ark.larının yaptığı bir çalışmada 44 tane ektopik gebelik tanısı konan kadına, tek doz, 50mg/m2'ye, im. MTX verilmiş.%88'inde başarı sağlanmış. Başarılı olan hastalarda HCG değer ortalaması 1876+243mIU/mL, başarısız olanlarda ise 3489+376mIU/mL olarak bulunmuş. Aradaki fark istatitiksel olarak anlamlıymış(14). Bizim çalışmamızda da MTX tedavisinin başarılı olduğu hastalarda başvuru sırasındaki ortalama HCG  değeri 1032+2997mIU/mL, başarısız olanlarda ortalama HCG   değeri ise 2890+2719mIU/mL olarak bulundu. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı ve başarı oranımız %77,8 olarak bulundu. 
     Lan ve ark.larının   operatif L/S ile L/T'yi karşılaştırdıkları bir çalışmada 149 tane ektopik gebelik tanısı konan hastalarda tedavi başarısı %100 olarak değerlendirilmiş. Operasyon süreleri açısından karşılaştırıldığında salpingostomi yapılanlarda L/S süresi L/T süresinden anlamlı olarak kısa ancak salpenjektomi olanlarda L/S süresi, L/T süresinden anlamlı olarak  daha uzun bulunmuş. Gruplar arası bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. Hastaların postoperatif hastanede kalış süreleri değerlendirildiğinde  hem salpingostomi hemde salpenjektomi uygulananlarda L/S olanlarda L/T olanlardan anlamlı olarak daha kısa sürmüştür(15).Bizim çalışmamızda başarı oranımız %100 idi. L/S veL/T olan gruplar arasında operasyon süreleri karşılaştırıldığında hem salpingostomi hemde salpenjektomi vakalarında L/T yapılan hastalar L/S yapılan hastalara göre anlamlı olarak daha az sürede tamamlandığı ve hastanede  kalış süresinin L/S olanlara göre daha uzun  sürdüğü tespit edildi.
     Saleh ve ark.larının yaptığı 54 ektopik gebelik vakasının L/T ve L/S ile değerlendirildiği bir çalışmada bu iki tedavi grubunun yaş, parite, hastaneye geliş şikayetleri, USG'de kese boyutu, operasyon süreleri ve başlangıç HCG   değer  ortalamaları açısından istatistiksel olarak fark bulunamamış(16). Bizim çalışmamızda iki grup arasında yaş, parite, hastaneye geliş şikayeti açısından anlamlı fark yokken başlangıç HCG  değerleri ve USG'de görülen kese boyutu açısından anlamlı fark bulundu.
     Sowter ve ark.larının yaptığı bir çalışmada ektopik gebelik tanısı koydukları hastalardan randomize olarak iki grup oluşturmuşlar ve grupların birine tek doz 50mg/m2 im. MTX, diğerine ise L/S yapılmış. L/S yapılan hastalarda %93 başarı sağlanmış, MTX verilenlerde ise %65 başarı sağlanmış. MTX ve L/S ile başarılı tedavi edilen hastalar arasında karakteristik özelliklerde karşılaştırılmış ve yaş, parite, hastaneye geliş şikayeti ve son adet tarihinden itibaren geçen süre açısından anlamlı fark bulunamazken, başlangıç HCG değer ortalaması açısından anlamlı fark gözlenmiş(17). Bizim çalışmamızda L/S başarı oranımız %100, MTX ile başarı oranımız %77,8 idi.  Gruplar arasında yaş ve başlangıç HCG  değer ortalamasında anlamlı farklılık bulundu.

SONUÇ

     Halen önemini koruyan sağlık sorunu olan ektopik gebeliğe yaklaşımda erken tanı ve uygun tedavi önemlidir.Özellikle erken tanı konulan hastalarda medikal yaklaşım hasta uyumunu arttırması ve tedavi maliyetini düşürmesi açısından tercih edilen tedavi yöntemidir.

KAYNAKLAR

1. Stovall TG, McCord ML.early pregnancy lost and ectopic pregnancy. In:Berek JS,Adashi EY, Hillard PA(eds).Novak's Gynecology(12 th ed) Maylard, Willaims&Wilkins, 1996;487- 423.
2. Cunnigham FG, MacDonald, Clark SL, et al.Williams Obstetrics(20 th ed). New Jersey, PrenticeHall İnternational, Inc.1997;17:637-634
3. Nguyen PKP, Wallach EE,Contemporary diagnosis and management of ectopic pregnancy. Clinical Obstetrics and  Gynecology 1997;17:1-5
4. Dorfman SF, Grimes DA, Gates W, Binkin NJ, Kafrissen ME, O'Reilly KR. Ectopic pregnancy mortality, United States 1979-1980:Clinical aspects.Obstet Gynecol 1984;64:386-9
5.  Malatyalıoğlu E.Ektopik Gebelik.Maternal  Fetal Tıp ve Perinatoloji Ankara:Medikal Network 2001:1086-113
6. Şahin HG, Zeteroğlu ş, Sürücü R, Sucaklı MH, Kamacı M.Ektopik Gebeliklerde risk faktörleri ve tanı yöntemlerinin değerledirilmesi.Medical Network Klinik Bilimler ve Doktor 2004;10:696-700
7.  Arebibong EI, Sobande AA. Ectopic pregnancy in Abha,  Saudi Arabia. A continuing conundrum Saudi Med J 2000  Apr 21(4):330-4
8.  Turhan NÖ, İnegöl İ, Seçkin NC. A Three-Year Audit of the Management of Ectopic Pregnnancy J Turkısh German  Gynecol Assoc 2004,5:310-3
9.  Yermez E, Sekü İ, gür EB, Boyacıoğlu H, İspahi Ç. Ektopik gebeliğin tedavisinde medikal ve cerrahi yakalşımın analizi.Türkiye Klinikleri  Jinekoloji Obstetrik Dergisi  2004;14:21-6
10.  Kouam L, Kandom-Moyo J, Doh AS. Treatment of ectopic  pregnancies by laparotomi in under- equipped countries.  A series of 144 cases at the Yaounde University Hospital center. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1996;25(8):  804-8
11. Somunkıran A, Sarohan AR, demirci F, Yücel O. Ektopik  gebelik nedeniyle tedavi  edilen 60 olgunun retrospektif analizi.Düzce T.F. Dergisi 2002;1:5-9
12. Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P.Serum human chorionic  gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy: Fertil Steril. 1994 Apr;61(4):632-6.
13. Elson J, Tailor A, Banerjee S, Salim R, Hillaby K, Jurkovic  D. Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of succesful outcome using decision tree analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004 Jun;23(6):552-6  
14. Gamzu R, Almog B, Levin Y, Avni A, Jaffa A, Lessing JB,  Baram A.Efficacy of methoterxate treatment in extrauterine pregnancies defined by stable or increasing human chorionic gonadotropin concentrations. : Fertil Steril. 2002 Apr;77(4):761-5
15. Lan Z, Wong F,Bai J.Operative laparoscopy versus aparotomy for the management of ectopic pregnancy. Chinese Medical Journal 2000 ;113(9):810-81
16.  Saleh AM, Mahjoub MM, El-Kurdy AM.Laparoscopy versus laparotomy management of tubal pregnancy. Saudi Med J. 2001 Sep;22(9):771-5.
17.  Sowter CM, Farquahar MC, Petrie KJ, Gudex G.A randomised trial comparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy. British Journal of Obstetrics and aagynecology  2001;108:192-203

Yazışma Adresi:   

Dr. Damlanur UYSAL
Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Hamamönü / ANKARA
Tel: 0 312 310 31 00