“Adnexial Masses Under The 19 Age”
Dr. Müslim YURTÇU*, Dr. Suna ÖZDEMİR**, Dr. Osman BALCI**, Dr. Hasan ESEN***, Dr. Çetin ÇELİK**, Dr. Engin GÜNEL*, Dr. Adnan ABASIYANIK*

Özet
       
Amaç: 19 yaş altında saptanan pelvik kitlelerin klinik belirtileri,  tanı yöntemleri, cerrahi yaklaşımları ve histolojik tiplerinin  irdelenmesi.
Materyal&Metod: Yedi yıllık dönemde Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ile Çocuk Cerrahisi kliniklerinde adneksial kitle nedeni ile  başvuran ve tedavi edilen 19 yaş altı 101 vaka değerlendirildi. Hastaların hastaneye başvuru şikayetleri, anamnezleri, uygulanan tanı yöntemleri ve bulguları, tedavi endikasyonları,  yapılan tedaviler ve histolojik sonuçlar kaydedildi.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 15.3 ± 4.5 (1-18). En sık saptanan şikayet karın ve pelvik ağrı idi (%77.2). Tüm olgulara  pelvik ve abdominal ultrasonografi uygulandı. Ultrasonoğrafinin sensitivitesi % 93, spesifitesi % 91 olarak saptandı. Olguların %28.7'sine laparatomi uygulanırken %71.3'ü laparaskopik olarak tedavi edildi. 17 (%16.8) olguya ooferektomi yapılırken, 82 (%81.2) olguda kist-kitle extirpasyonu, 1 (%1) olguda abse drenajı ve 1 (%1) olguda  adezyolizis yapıldı. Histopatolojik olarak fonksiyonel kistlerin oranı %28, endometriyoma oranı %7, benign neoplazm oranı %56.5 iken, malign lezyon oranı %4 olarak saptandı.
Sonuç: Adolesan ve çocukluk çağı adneksial kitlelerin önemli bir kısmı fonksiyonel kistler olabileceğinden dolayı konservatif yaklaşımlar ön planda tutulurken, düşük oranda da olsa malign overyal patolojilerin de olabileceği unutulmamalıdır.
Anahtar Kelimeler: Adneksial kitle, adolesan, çocukluk çağı, tanı, tedavi

Summary
       
Objective: To investigate of histological subtypes, surgical modalities, diagnostic methods and clinical symptoms of pelvic masses determined under the 19 year old.
Material and Methods: A total of 101 cases under 19 year admitted to Meram Medicine Faculty, Departments of Obstetrics & Gynecology and Pediatrics Surgery, were  included the study. Initial complaints, anamnesis, applied diagnostic methods and results, indications of treatment, treatment modalities and histopathologic findings were recorded.
Results: The mean age of the patients was 15.3 ± 4.5 (1-18)/SD/year. The most common symptom was abdominal- pelvic pain (%77.2). Abdominal and pelvic ultrasonography  were performed in all patients. Sensitivity and specificity of ultasonography were 93% and 91%, respectively. Laparoscopy and laparatomy were performed in 71.3% and 28.7% of the patients, respectively. Oophorectomy, cyst extirpation, abscess drenaj and adhesiolysis were performed in 17 (16.8%), 82 (81.2%), 1 (1%) and 1 (1%) cases,  respectively. Hystological resuts were found as functional cysts (28%), endometrioma (7%), benign neoplazm (56.5%) and malign neoplazm (4%).
Conclusion: Conservative treatment shoul be preferred firstly  due to benign nature of majority of adnexal masses in childhood and adolescent period. However, it should be kept in mind possibility of malignant ovrian pathology.
Key Words: Adnexal mass, adolescent, childhood, diagnosis, treatment

GİRİŞ

     Adolesenlardaki neoplazmların ancak %1-2'si overyal kaynaklıdır. Fakat bu dönemdeki jinekolojik tümörlerin %60-70'ini oluşturur (1). Adneksial kitlelerin en sık nedeni fonksiyonel over kistleridir. Adneksial kitle nedenleri benign lezyonlar olabileceği gibi, over kanserleri gibi malign karakterde de olabilir. 18 yaş altında görülen overyal kitlelerin %10-30'u maligndir (2,3). Adolesenlardaki over tümörlerinin %61.5'ini germ hücreli, %20'sini epitelyal, %9.5'ini seks kord stromal tümörler ve % 9'unu da diğer tümörler oluşturur (1,4). Adneksial kitlelerin kliniğinde; pelvisin basık-küçük yapısı nedeni ile overler abdominal organ gibidir ve overi büyüten tümörler batında kolay fark edilir. Pelvik yapının dar olması nedeni ile büyüyen tümöre bağlı alt abdominal-pelvik ağrı en sık saptanan belirtilerdendir. Nekroz ve rüptüre bağlı akut batın sık görülen tablolardandır. Hormonal fonksiyona bağlı puberte prekoks, anormal uterin kanama ve virilizasyon görülebilir (2,5-6). Adneksial kitlelerin ayırıcı tanısında genel fizik muayene ve jinekolojik muayene (rektal tuşe),  ultrasonografi (USG), serum tümör belirteçleri, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans inceleme (MRI) gibi yöntemler kullanılmaktadır (7-9). Adneksial kitlelerin tedavisi patolojinin nedenine göre farklılık göstermektedir. Fonksiyonel over kistlerinde konservatif yaklaşım tercih edilirken; over tümörleri, endometriyoma gibi patolojilerde cerrahi yaklaşım tercih edilmektedir. Cerrahi tedavi sonrası pelvik-abdominal adezyonlar, overin folliküler kapasitesinde azalma, akut ve kronik ağrı ve infertilite gibi istenmeyen sorunlar oluşabilir (10-11).
     Bu çalışmada adolesan ve çocukluk çağında görülen pelvik kitlelerin klinik belirtileri, tanısı, tedavisi ve histopatolojik sonuçlarının araştırılması amaçladık.

MATERYAL ve METOD

     Retrospektif olarak organize edilen çalışmada, Ocak 2003-Aralık 2008 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ile Çocuk Cerrahisi Kliniklerinde adneksial kitle nedeni ile başvuran ve tedavi edilen 19 yaş altı 101 vaka değerlendirildi. Veriler hastaların hastane yatış kayıtlarından derlendi. Hastaların hastaneye başvurma nedenleri-anamnezleri, uygulanan tanı yöntemleri ve bulguları, tedavi endikasyonları, yapılan tedaviler ve histolojik veriler kaydedildi.
     Tanı yöntemleri olarak, sistemik ve gerektiğinde rektovajinal muayene, olguların tümüne transabdominal ultrasonografi (Mitsubushi T 91- General Electric Voluson 730 pro, USA), bazı olgularda ultrasonografiye ilave olarak manyetik rezonans (Siemens 1.5 Tesla, Almanya) inceleme veya bilgisayarlı tomografi tetkikleri uygulanmıştır.
     Ultrasonografik incelemede malignite kriterleri olarak; tümörde solid alanların varlığı, 3 mm üzerinde kapsül veya septa kalınlığı, kist içine veya kapsül dışına doğru papiller yapıların varlığı, multiseptasyon ve batında asit varlığı alınmıştır. Serum tümör belirteci olarak bazı olgulara CA125, AFP, CA 19.9, beta hCG, LDH bakıldı. Operasyon endikasyonları olarak 8 cm üzeri kistik lezyonlar, 8 hf üzerinde persiste eden veya büyüyen 5 cm üzerinde kistik lezyonlar, solid alan içeren kitleler ve akut karın oluşturan durumlar alındı.
     10 cm altında olan, malignite kriterleri taşımayan ve akut karın bulguları olmayan olgularda laparaskopik yaklaşım uygulandı. Cerrahi yaklaşımlarda kist ekstirpasyonu, bazı olgularda salpingooferektomi (torsiyona bağlı nekroz), ooferektomi ve adezyolizis gibi farklı tedavi yöntemleri uygulandı. Operasyon anında olgulara frozen section incelemesi yapıldı. Frozen anında malignite saptanan olgulara organ koruyucu cerrahi ile beraber evreleme cerrahisi yapıldı. Malign karakterde olan ve evre I c ve üzeri olan olgulara kemoterapi uygulandı. Evre III c olan endodermal sinüs tümörü saptanan ve tamamlayıcı cerrahiyi kabul etmeyen olguya bleomisin+etoposit+sisplatin kemoterapisi uygulandı. Olguların verileri tüm grup içindeki oranlarına göre % olarak yansıtıldı.

SONUÇLAR:

     Hastaların yaş ortalaması 15.3 ± 4.5 (1-18) olarak saptandı. 7 (%6.9) olgu premenarşal, 94 (%93.1) olgu postmenarşal idi.
     Olguların kliniklere başvurma nedenleri değerlendirildiğinde; en sık saptanan şikayet karın ve pelvis ağrısı idi. Hastaların şikayetleri olarak; abdominal ağrı 78 (%77.22), abdominal şişlik 4 (%3.96), abdominal kitle 3 (%2.97), bulantı-kusma 3 (%2.97), adet düzensizliği 11 (%10.89) ve halsizlik 2 (%1.98) olguda saptandı (Tablo 1).
     Tüm olgulara pelvik ve abdominal ultrasonografi uygulandı. 64 (%63.4) olgu benign ultrasonografi bulgularına sahipken, 37 (%36.6) olguda malign özellikler saptandı. Ultrasonografinin sensitivitesi 93.2, spesifitesi 91.4 olarak tespit edildi. Malignite kriterleri olan 23 (%22.8) olguya MRG yapıldı. MRG'nin sensitifitesi %96.5 spesifitesi %97.3 olarak saptandı. 77 (%76.2) olguda tümör belirteci bakıldı. 18 (%17.8) olguda serum CA 125 değeri yüksek olarak saptandı [78.9±6.7 (45-350)]. Serum CA 125 cutt of seviyesi 35 U/ml alındı. Serum CA 125 sensitivitesi %76, spesifitesi %95 olarak saptandı. Endodermal sinüs tümörlü 1 (%1) olguda AFP yüksek olarak 18.4 (0-5.8) saptandı.
     Pelvik kitle-persiste kistik lezyon veya akut karın ön tanısı ile opere edilen olguların 16'sı (%15.8) pediatrik cerrah tarafından opere edilirken, 85 (%84.2)'i jinekolog tarafından opere edildi. 29 (%28.7) olguya laparatomi uygulanırken, 72 (%71.3) olgu laparaskopik olarak tedavi edildi. 17 (%16.8) olguya ooferektomi yapılırken, 82 (%81.2) olguda kist-kitle extirpasyonu, 1 (%1) olguda abse drenajı ve 1 (%1) olguda da adezyolizis yapıldı (Tablo 2).
     Opere edilen olguların operasyon sonucunda histopatolojik olarak; 18 (%17.9) olguda basit seröz kist, 10 (%9.9) olguda korpus luteum-hemorajikum kisti, 1(%1) olguda inklüzyon kisti, 7 (%6.9) olguda endometriyoma, 1 (%1)  olguda pelvik abse, 2 (%1.9) olguda mezenter kisti, 1 (%1) olguda pseudoposh, 25 (%24.8) olguda seröz kist adenom, 4 (%4) olguda müsinöz kist adenom, 26 (%25.8) olguda matür kistik teratom, 2 (%1.9) olguda fibrom, 2 (%1.9) olguda düşük malignite potansiyelli seröz tümör, 1 (%1) olguda endodermal sinüs tümörü, 1 (%1) olguda disgerminom saptandı (Tablo 3). Akut karın nedeni ile opere edilen 19 (%18.8) olgunun; 4' ünde (%4) over torsiyonu, 15' inde (%14.8) ise over kist-kitle rüptürü saptandı.

Tablo 1: Hastaların ilk başvuru şikayetlerinin dağılımı

Tablo 2: Olgulara uygulanan cerrahi tedaviler

TARTIŞMA:

     Adolesanlar ve çocuklardaki overyal kitlelerin %64'ü neoplastiktir ve bunların %35'i maligndir (12). Piippo ve arkadaşları yaptıkları çalışmada çocukluk çağı ve adolesanlardaki adneksial kitlelerin %43'ünün benign neoplazm, %9'unun malign neoplazm ve %33'ünün fonksiyonel kistler olduğunu ifade etmişlerdir (2). Bu çalışmada fonksiyonel kistlerin oranı %28, endometriyoma oranı %7, benign neoplazm oranı %56.5 iken malign lezyon oranı %4 olarak saptandı. Adneksial kitlelerde abdominal ağrı %78, karında hassasiyet %25 ve bulantının %18 olduğu bildirilmiştir (2). Pelvik-abdominal ağrı %65 oranında görülür. Olguların yaklaşık %50'sinde palpabl kitle saptanır. Bulantı, kusma, barsak fonksiyonunda bozukluk ve üriner semptomlar daha nadir karşımıza çıkar. İsoseksüel puberte % 6 oranında görülmektedir. Adolesanlarda pelvis yapısından dolayı büyüyen overler erişkinlere göre daha belirgin olarak abdomende şişkinlik olarak belli olur. Ayrıca adolesanlarda pelvik-abdominal kavite daha küçük olduğu için, overyal kitlelerde daha sık pelvik ağrı görülür. Adolesanlardaki overyal kitlelerde en sık görülen klinik belirti sırası ile; pelvik-alt batın ağrısı ve abdominal şişkinliktir. Torsiyona ve nekroza bağlı akut ağrı adolesanlarda daha sıktır. Hormon aktif tümörlere bağlı puberte prekoks veya menstrüasyon düzensizlikleri veya virilizasyon görülebilir (5-6). Çalışmada olgularda en sık olarak karşımıza çıkan klinik belirti karın-pelvik ağrı idi. Hastaların şikayetleri olarak; abdominal ağrı 78 (%77.22), abdominal şişlik 4 (%3.96), abdominal kitle 3 (%2.97), bulantı-kusma 3 (%2.97), adet düzensizliği 11 (%10.89) ve halsizlik 2 (%1.98) olguda saptandı.
     Adneksial kitleden şüphelenildiğinde, olguların fiziksel ve jinekolojik muayeneleri yapılmalıdır. Adneksial kitlelerin saptanmasında, lokalizasyonlarının belirlenmesinde, yapısının değerlendirilmesinde ultrasonografi ilk tercih edilecek tanı araçlarından biridir. Ultrasonografik bulgulara göre malignite kriterlerini taşıyan çeşitli skorlama sistemleri oluşturulmuştur. Ultrasonografinin maligniteyi belirlemede sensitifite ve spesifitesi %80-99, %70-97 olarak saptanmıştır (13-17). Neoplastik lezyonların ayırıcı tanısında özellikle MRI ve BT yardımcı olur. Pelvik patolojiyi değerlendirmede ultrasonografi ve MRI yararlı iken metastazları saptamada CT ve MRI etkilidir (4). MRG tetkikinin adneksial kitlelerde sensitifitesi % 97, iken spesifitesi %98  olarak saptanmıştır (13). Çalışmada bütün olgulara ayırıcı tanı amacı ile ultrasonografi uygulanırken, 23 olguya MRI uygulanmıştır. Ultrasonografinin sensitivitesi 93.2, spesifitesi 91.4; MRI'nin sensitifitesi %96.5, spesifitesi %97.3 olarak saptandı.
     Serum tümör belirteçleri adolesan kitlelerde ayırıcı tanıda yararlı olabilir. Alfa fetoprotein (AFP) endodermal sinüs tümörlerinde embriyoner kanserlerde; human koryonik gonadotropin (hCG) embriyoner kanserlerde ve koryokarsinomda; inhibin granuloza hücreli tümörde; plasental alkalen fosfataz stromal tümörler, disgerminom, teratomda; laktik dehidrogenaz disgerminomda; androjenler Sertoli Leydig hücreli tümörde; CA 125 ve CA 19.9 epitelyal tümörlerde artmaktadır. Adneksial kitlelerde serum CA 125'in sensitivitesi %78, spesifitesi %95 olarak bildirilmiştir (18-19). Çalışmada olguların %76.2'sine tümör belirteci bakıldı. Olguların %17.8' inde serum CA 125 değeri yüksek olarak saptandı [78.9±6.7 (45-350)]. Serum CA 125 sensitivitesi %76, spesifitesi %95 olarak saptandı. Endodermal sinüs tümörlü 1 (%1) olguda AFP  yüksekti.
     Overyal tümörlerin %90'ı epitelyal tümörken, %10' u germ hücreli veya stromal tümördür. Adolesanlarda germ hücreli tümörler over tümörlerinin %61.5'ini oluştururken, %20'si epitelyal tümördür (20-21). Adolesanlardaki epitelyal over tümörleri over tümörlerinin %19.3'ünü oluşturur ve bunların %15.9'u maligndir. Malign tümörlerin %39.4'ü müsinözdür. Tüm yaşlar göz önüne alındığında %10 olan Borderline tümör oranı, adolesanlarda %30 oranında görülür (22). Germ hücreli tümörler overin primordial germ hücrelerinden gelişir. Adolesanlarda en sık görülen over neoplazmlarıdır. Hızlı büyüdükleri ve büyük hacımlara ulaştıkları için pelvik ağrı ve çevre dokulara bası belirtileri sık görülür. Germ hücreli tümörlerin en sık görüleni disgerminomdur. Sıklık bakımından immatür teratom 2. sırada gelirken, endodermal sinüs tümörleri 3. sırada gelmektedir. Seks kord stromal tümörler malign over tümörlerinin %3-7'sini oluştururlar (1). Çalışmada malign overyal kitle oranı %4 olarak saptandı. 2 olgu epitelyal kökenli tümörlerden düşük malignite potalsiyelli seröz tip idi ve evresi I a olarak saptandı. Diğer 2 olgu ise evre I a disgerminom ve Evre IIIc  endodermal sinüs tümörü idi.
     Overyal kitlelerin cerrahi tedavisinde konservatif yaklaşım ön planda olmalıdır. Malign overyal kitlelerde bile organ koruyucu cerrahi ve kemoterapi ile oldukça yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilmektedir (4). Premenarşal kitleler mutlaka araştırılması gerekirken, pubertal dönemdeki 8 cm altındaki basit kistik lezyonlarda konservatif yaklaşım önemlidir. Solid kompenent içeren lezyonlarda, persiste eden veya büyüyen kistik lezyonlarda, akut karın bulgusu olan olgularda cerrahi yaklaşım gerekmektedir. Bu olgularda malignite bulguları ağırlıklı değilse, laparaskopik yaklaşım tercih edilmelidir. Frozenda malign saptanan olgularda bile öncelikle evreleme cerrahisi ve konservatif yaklaşım önem arzetmektedir (4). Çalışmada opere edilen olguların %28.7'sine laparatomi uygulanırken, %71.3'üne laparaskopik tedavi uygulandı. 17 (%16.8) olguya ooferektomi yapılırken, 82 (%81.2) olguda kist-kitle extirpasyonu, 1 (%1) olguda abse drenajı ve 1 (%1) olgu da adezyolizis yapıldı. Malign saptanan ve frozen anında malign olarak belirlendiğinden dolayı evreleme cerrahisi uygulanan 4 olgudan evre IIIc saptanan endodermal sinüs tümörlü olguya postoperatif dönemde Bleomisin+etoposit+sisplatin kemoterapisi uygulandı. Malign karakterdeki 4 olgu ortalama olarak 4 yıldır takip edilmektedir ve hastalıksız olarak yaşamaktadırlar.
     Adolesan ve çocukluk çağındaki pelvik patolojilerin önemli bir kısmı fonksiyonel kistler olduğu için cerrahi yaklaşımdan ziyade konservatif yaklaşım önemlidir. Bu dönemdeki patolojilerin yaklaşık %5'inin malign karakterde olabileceği de unutulmamalıdır. Cerrahi yaklaşım gerektiğinde, patolojilerin önemli bir kısmı benign karekterde olduğu için laparaskopik tedaviler tercih edilmelidir. Preoperatif dönemde malignite kriterlerini içeren olgular, frozen inceleme koşulları olan kliniklerde tedavi edilmelidir. Bu olguların cerrahi tedavisinde multidisipliner ve organ koruyucu yaklaşım önemlidir.

Tablo 3: Olguların histopatolojik sonuçlarının dağılımı

KAYNAKLAR

1-  Fotiou SK. Ovarian malignancies in adolescence. Ann N Y Acad Sci 1997;17:338-46
2-  Piippo S, Mustaniemi L, Lenko H, Aine R, Maenpaa J. Surgery for ovarian masses during childhood and  adolescence: A report of 79 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol 1999;12:223-27
3-  Brown MF, Hebra A, McGreehin K, Ross AJ. Ovarian masses in children: A review of 91 cases of malignant and benign masses J Ped Surg 1993;28:930
4-  Ind T, Shepherd J. Pelvic tumours in adolescence. Brest  Pract and Research Clin Obstet and Gynaecol 2003;17:149 - 68
5-  Deprest J, Moerman P, Cornellie P, İde P. Case report.  Ovarian Borderline musinous tumor in a premenarchial girl.  Review of epithelial cancer in young girls Gynecol Oncol 1992;45:219-24
6-  Morris HB, Vecchia C, Draper GL. Malignant epithelial  tumors of the ovary in childhood:A clinicopathological study  of 13 cases in Great Britain Gynecol Oncol 1984;19:290 - 97
7-  Sabah S, David Z, Marc RL, Neil F, Jeanne SC. Sonographic findings of ovarian torsion in children. Pediatr Radiol (2007)  37:446-451
8-  Liu J, Xu Y, Wang J. Ultrasonography, computed tomography  and magnetic resonance imaging for diagnosis of ovarian carcinoma. Eur J Radiol 2007;62:328-34
9-  Huber S, Medl M, Bauman L, Czembirek H. Value of ultrasound and magnetic resonance imaging in the  preoperative evaluation of suspected ovarian masses. Anticancer Res 2002;22:2501-7
10-  Mayer JP, Bettoli M, Kolberg-Schwerdt A, Lempe M, Schelesinger F, Havek I, Schaarschmidt K. Laparoscopic approach to ovarian mass in children and adolescents: already a Standard in therapy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2008;20:352-55
11- Argenta PA, Nezhat F. Approaching the adnexal mass in the new millennium. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;7(4):455-71.
12-  Breen JL, Maxson WS. Ovarian tumors in children and adolescents. Clin Obst Gynecol 1997;20:607
13-  Ascher SM, Cooper C, Scoutt C, Imaoka I, Hricak H, Diagnostic imnaging technigues in gynecologyc oncology.  Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, Barakat R, Markman M, Randal M. Princ Pract of Gynecologyc Oncology, fourth  edition, Lipp Wilk, Philadelphia, USA, 2005:223-60
14-  Van Holsbeke C, Yazbek J, Holland TK, Daemen A, De Moor B, Testa AC, Valentin L, Jurkovic D, Timmerman D.  Real-time ultrasound vs evaluation of static images in the preoperative assesment of adnexial masses. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:828-31
15-  Ameye L, Valentin L, Testa AC, Van Holsbeke C, Domali E, Van Huffel S, Vergote I, Bourne T, Timmerman D. A scoring system to differantiate malignant from benign masses in specific ultrasound-based subgroups of adnexal tumors. 2009;33:92-1001
16-  Amor F, Vaccaro H, Alcazar JL, Leon M, Craig JM, Martinez J. Gynecologic imaging reporting and data system: a new proposal for classifying adnexal masses on the basis of  sonographic findings. J Ultrasound Med 2009; 28: 285-91
17-  Akdeniz N, Kuyumcuoğlu U, Kale A, Erdemoğlu M, Caca F. Risk of malignancy index for adnexal masses. Eur J Gynaecol Oncol. 2009;30(2):178-80.
18-  Markman S, Gerber B, Briese V. Prognostic value of CA  125 levels during primary therapy. Anticancer Res  2007;27:1837-9
19-  Sturgeon CM, Duffy MJ, Stenman UH, Lilja H, Brünner N, Chan DW, Babaian R, Bast RC Jr, Dowell B, Esteva FJ, Haglund C, Harbeck N, Hayes DF, Holten-Andersen M,  Klee GG, Lamerz R, Looijenga LH, Molina R, Nielsen HJ, Rittenhouse H, Semjonow A, Shih IeM, Sibley P, Sölétormos G, Stephan C, Sokoll L, Hoffman BR, Diamandis EP. National Academy of Clinical Biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumor markers in testicular, prostate, colorectal, breast, and ovarian cancers. Clin Chem. 2008 Dec;54(12):e11-79.
20-  Schwobel MG, Stauffer UG. Surgical treatment of ovarian tumors in childhood. Progr Ped Surg 1991;27:112-123
21-  Gribbon M, Ein SH, Manger K. Pediatric malignant ovarian tumors: A 43 year review 1992 J Ped Surg;27:480-84
22-  Pettersen F. Annual report on the results of treatment in gynecological cancer. International Federation of Gynecology and Obstetrics 1994 Vol 22. Stockholm

Yazışma Adresi: 

Dr. Çetin ÇELİK
S.Ü. Meram Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
42080  Meram / KONYA
GSM: 0 536 626 93 23
e-mail: This e-mail address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it